စူးရှသောပန်ကရိယရောဂါအတွက်ခွဲစိတ်ကုသနည်းများ

ပြင်းထန်သောပန်ကရိယရောဂါကိုခွဲစိတ်ကုသမှုကိုအထူးလက္ခဏာများအတွက်သာအသုံးပြုသည်။ ရှေးရိုးစွဲကုထုံး၏အကျိုးသက်ရောက်မှုမရှိခြင်း၊ မူးယစ်ဆေးစွဲခြင်းနှင့် Peritonitis လက္ခဏာများတိုးလာခြင်း၊ ပန်ကရိယအဝလွန်ခြင်းသို့မဟုတ် pus ၏စုဆောင်းခြင်းကိုညွှန်ပြသည့်လက္ခဏာများဖော်ထုတ်ခြင်း၊ ပန်ကရိယရောင်ရမ်းခြင်းနှင့်စူးရှသော cholecystitis ပုံစံ။

အောက်ဖော်ပြပါအမျိုးအစားများမှာပြင်းထန်သောပန်ကရိယရောင်ခြည်ကိုခွဲစိတ်ကုသခြင်းဖြစ်သည်။ ပန်ကရိယကို ဖြတ်၍ peritoneum ခွဲစိတ်ခြင်း၊ tamponade နှင့် omental Bursa ၏ရေနုတ်မြောင်းများ၊ ပန်ကရိယကိုဖုံးအုပ်ထားသော peritoneum ခွဲစိတ်ခြင်း၊ အစာအိမ်နှင့်သက်ဆိုင်သည့်အစာအိမ်နှင့်အူသိမ်အူမကြီးများနှင့် Vater ၏နို့သီးခေါင်းတွင် ၀ င်ရောက်စွက်ဖက်ခြင်းဖြင့်ပထမသုံးမျိုးကိုပေါင်းစပ်ခဲ့သည်။

ပန်ကရိယကိုအူတွင်းနှင့် extraperitoneal ဝင်ရောက်ခြင်းများရှိသည်။ အသုံးအများဆုံးအထက် median laparotomy ဖြစ်ပါတယ်။ အထူးသဖြင့်ခွဲစိတ်ကုသမှုကာလအတွင်း biliary tract ကိုပြန်လည်ပြင်ဆင်ရန်လိုအပ်သည့်အခါများတွင်ကောင်းမွန်စွာအသုံးပြုခြင်းသည်ဝမ်းဗိုက်နံရံအားထပ်မံခွဲစိတ်မှုပြုလုပ်ပေးသည်။

သရက်ရွက်ကို Intraperitoneal အသုံးပြုခြင်းကိုနည်းလမ်းလေးမျိုးအနက်တစ်ခုဖြင့်ပြီးမြောက်စေနိုင်သည်။ ၁။ အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်းမှတစ်ဆင့်။ ၎င်းသည်သင့်အားပန်ကရိယ၏ ဦး ခေါင်း၊ ခန္ဓာကိုယ်နှင့်အမြီးအများစုကိုစစ်ဆေးရန်ခွင့်ပြုထားသောကြောင့်ဖြစ်သည်။ ထို့အပြင်၎င်းသည်အူအိတ်အိတ်နှင့်အခြားဝမ်းဗိုက်အခေါင်း၏အထီးကျန်မှုအတွက်ပိုမိုကောင်းမွန်သောအခြေအနေများဖန်တီးပေးသည်။ Hepatic- အစာအိမ်ရွတ်မှတဆင့် 2. ။ ဤအသုံးပြုမှုကိုအဆင်ပြေချောမွေ့ပြီးအစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းရောဂါအတွက်သာအသုံးပြုရန်အကြံပြုလိုသည်။ transverse အူမကြီး၏ mesentery မှတဆင့် 3. ။ ပန်ကရိယတစ်ခုလုံးကိုစစ်ဆေးရန်ဖြစ်နိုင်ခြေအကန့်အသတ်ရှိသော၊ သေးငယ်သော omentum ၏အခေါင်းပေါက်၏နောက်ဆက်တွဲရေနုတ်မြောင်းများ၏အခက်အခဲများသည်ဤအသုံးပြုမှုကိုရှားပါးစွာအသုံးပြုရန်ဆုံးဖြတ်သည်။ ၄။ Duodenum (T. Kocher) ကိုစည်းရုံးခြင်းဖြင့်ပန်ကရိယ၏ ဦး ခေါင်းကိုဖော်ထုတ်ခြင်းဖြင့် ၄ ။ ပန်ကရိယကိုဤ ၀ င်ရောက်ခြင်းသည်ယခင်ရောဂါများကိုသာထပ်ဆောင်းနိုင်သည်။

ပန်ကရိယထိတွေ့မှုအတွက်အလွန်အရေးကြီးသည်မှာ ၂ ခုသာအရေးကြီးသည်။ ၁) လက်ယာဘက် Lumbotomy (XII နံရိုးနှင့်၎င်းနှင့်အပြိုင်)၊ ပန်ကရိယ၏ ဦး ခေါင်းကိုဖော်ထုတ်ရန်ခွင့်ပြုခြင်းနှင့် ၂) ကိုယ်ခန္ဓာနှင့်ပန်ကရိယ၏အမြီးကိုချဉ်းကပ်ရန်ဘယ်ဘက်ခြမ်းရှိ lumbotomy ။ ဤရွေ့ကားချဉ်းကပ်မှုအထူးသဖြင့် retroperitoneal အာကာသ၏အိုင်းနာများနှင့် phlegmon ရေနုတ်မြောင်းဘို့ညွှန်ပြခြင်းနှင့် intraperitoneal မှအပိုဆောင်းအဖြစ်အသုံးပြုနိုင်ပါသည်။

ဂလင်းကိုဖုံးအုပ်သည့် peritoneum ကိုခွဲခြားခြင်းမရှိဘဲ Tammonade နှင့် omental Bursa ၏ရေနုတ်မြောင်းမှုသည် activated enzymes များနှင့်သွန်းထားသောပန်ကရိယတစ်သျှူးများပါ ၀ င်သောအဆိပ်အတောက်ဖြစ်စေသည့်အရာများထွက်ပေါ်စေသည်မဟုတ်ပါ။ ထို့ကြောင့်အကျယ်ပြန့်ဆုံးခွဲစိတ်ကုသမှုမှာ peritoneum ကိုဂလင်းမှခွဲထုတ်ပြီးနောက်တွင်အောက်တိုဘာဆာ၏ tamponade နှင့် drainage တို့ဖြစ်သည်။ B. A. Petrov နှင့် S. V. Lobachev တို့က ဦး ခေါင်းမှဂလင်းအမြီးအထိ ၂ ခုမှ ၄ ခုအထိရှည်လျားသောခွဲစိတ်မှုများဖြင့် peritoneum ကိုခွဲစိတ်ရန်အကြံပြုသည်။ V. A. Ivanov နှင့်အမ် V. Molodenkov (အထူးသဖြင့်အဖျက်စွမ်းအားအရပန်ကရိယနှင့်အတူ) သည် Peritoneum ကိုဖယ်ထုတ်ပြီးဂလင်း၏ရှေ့၊ အထက်နှင့်အောက်မျက်နှာပြင်များကိုဖော်ထုတ်။ necrosis ၏အစိတ်အပိုင်းများကိုခွဲထုတ်။ ခွဲထုတ်သည်။

အဆိုပါ tamponade သာမန်ပိတ်ကျဲစသို့မဟုတ်ရာဘာ - ပိတ်ကျဲစ tampons နှင့်အတူထွက်သယ်ဆောင်သည်။ အများအားဖြင့်၎င်းတို့ကိုပန်ကရိယ၏ခန္ဓာကိုယ်နှင့်အမြီးသို့ခေါ်ဆောင်သွားပြီး Omentum အခေါင်းပေါက်၏အထက်ပိုင်းသို့ယူဆောင်လာသည်။ နောက်ဆက်တွဲ tamponade နှင့်အတူပန်ကရိယဆေးတောင့်ကိုခွဲစိတ်ကုသမှုသည်ဂလင်းတစ်သျှူးများအရည်ပျော်သွားခြင်းနှင့် retroperitoneal အိုင်းနာများဖြစ်ပေါ်ခြင်းဖြစ်စဉ်၏တိုးတက်မှုကိုအမြဲတားဆီးနိုင်ခြင်းမရှိသောကြောင့်စာရေးသူအတော်များများ (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev) ဘေးဒဏ်သင့်ပန်ကရိယ၏ဆိုင်ရာပါရဂူကျမ်းပြုစု။ သို့သော်ဤစစ်ဆင်ရေးကိုရှင်းလင်းစွာခွဲခြားသတ်မှတ်သည့်ရှုံးနိမ့်မှု၊ necrosis ဆက်၍ ဆက်လက်ဖြစ်ပွားနေသောဖြစ်နိုင်ခြေများကန့်သတ်ထားသည်။ Mikhaylants သည်ပန်ကရိယ necrosis အတွက်ခွဲစိတ်ကုသမှုကိုပန်ကရိယ၏ဇီဝ tamponade (ကြီးမားသော omentum) ကိုသာကန့်သတ်ရန်အဆိုပြုထားသည်။

စူးရှသောပန်ကရိယရောဂါအတွက်ခွဲစိတ်ကုသမှုတွင်ပန်ကရိယ၏ novocaine ပိတ်ဆို့ခြင်း၊ mesentery အမြစ်နှင့်သေးငယ်သော omentum တို့ကိုပြုလုပ်သည်။ ပocaိဇီဝဆေးများ (penicillin - DB 200,000-300,000 DB, streptomycin - 150,000-200,000 ယူနစ်) များနှင့်အတူ novocaine ၏ ၀.၂၅% ဖြေရှင်းချက် ၁၀၀ မှ ၂၀၀ မီလီမီတာကိုပေါင်းထည့်သည်။

စာရေးသူအတော်များများသည် peritoneum ၏ posterior sheet ကိုလေ့လာပြီးနောက်ပန်ကရိယကိုဖော်ထုတ်ပြီးနောက်၎င်း၏မျက်နှာပြင်ကိုပလာစမာခြောက်သွေ့သော (100-150 g) သွေးကြောရေမြှုပ်တစ်မျိုးဖြစ်သောသွေးနီဥများနှင့်ပantibိဇီဝဆေးများဖြည့်စွက်သည်။ ခြောက်သွေ့သောပရိုတိန်းကြိုတင်ပြင်ဆင်မှုများလိမ်းကျံပြုခြင်း၏ရည်မှန်းချက်မှာဗိုက်ဗိုက်အောင့်နိုင်သည့်ပန်ကရိယဖျော်ရည်အင်ဇိုင်းများကိုပျက်ဆီးစေရန်ဖြစ်သည်။ နောက်ပိုင်းတွင်ဤပရိုတိန်းကြိုတင်ပြင်ဆင်မှုများကို mushy အခြေအနေနှင့် trasylol ကိုတားစီးသည့်ရေနုတ်မြောင်းမှတစ်ဆင့်နေ့စဉ်ထိုးသွင်းရန်အကြံပြုပါသည်။ ထို့အပြင်၎င်းသည်ဆီး၌ diastase ပုံမှန်နံပါတ်များကိုလျော့နည်းသွားသည်အထိသွေးကြောသွင်းအားဖြင့်ဆက်လက်အုပ်ချုပ်နေဆဲဖြစ်သည်။

စူးရှသောပန်ကရိယရောင်ရမ်းခြင်းအတွက်ခွဲစိတ်ကုသမှုတွင်ပုံမှန်အားဖြင့် biliary tract တစ်ခုလိုအပ်သည်။ catarrhally inflambladder နှင့်အတူ cholecystostomy ညွှန်ပြနေသည်။ cholecystitis အဆိပ်အတောက်ဖြစ်စေသောပုံစံကိုရှာဖွေတွေ့ရှိပါကသည်းခြေအိတ် (ဘုံဘိုင်ပြွန်) ၏ရေနုတ်မြောင်းနှင့်အတူ cholecystectomy လိုအပ်သည်။ ခွဲစိတ်ကုသမှုကာလအတွင်းသည်းခြေပြွန်၏ထွက်ရှိမှုအပိုင်း၏ကျဉ်းမြောင်းမှုကိုတွေ့ရှိသည့်အခါအချို့သောကိစ္စရပ်များတွင် choledochoduodenostomy (Gall ဆီးအိမ်၊ ခွဲစိတ်မှုကိုကြည့်ပါ) ။ ဤရောဂါဖြစ်ပွားမှုများတွင် sphincterotomy ၏လုပ်ဆောင်မှုသည်ခွဲစိတ်ပြုပြင်ပြီးနောက်ကာလမကြာခဏရှုပ်ထွေးမှုများကြောင့်လက်တွေ့အလေ့အကျင့်တွင်ကျယ်ပြန့်သောအသုံးပြုမှုကိုရှာမတွေ့ပါ။

ခွဲစိတ်ကုသပြီးနောက်မူးယစ်ဆေးဝါး၊ အူလမ်းကြောင်းကျဲကျဲရောဂါ၊ နှလုံးသွေးကြောဆိုင်ရာရောဂါနှင့်အသက်ရှူခြင်းကိုတိုက်ဖျက်ရန်ရည်ရွယ်သည့်လှုပ်ရှားမှုများပြုလုပ်ရန်လိုအပ်သည်။

ခွဲစိတ်ကုသမှုခွဲစိတ်မှုအတွက်လက္ခဏာများ

ခွဲစိတ်ကုသမှုအတွက်ပကတိအရိပ်အမြွက်ပြထားသောရောဂါလက္ခဏာများမှာခွဲစိတ်မှုအတွက်ဖြစ်သည်(အဖြစ်များသောရောဂါကူးစက်ခံရသည့်ပန်ကရိယ necrosis, ပန်ကရိယဖြစ်ပွားမှုအိုင်းနာ, ရောဂါကူးစက်ခံရသောအရည်ဖွဲ့စည်းခြင်း, retroperitoneal necrotic phlegmon, purulent peritonitis, ရောဂါကူးစက် pseudocyst) ။ ရောဂါ၏မိလ္လာကန်အဆင့်တွင်, ခွဲစိတ်ကုသမှုဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုနည်းလမ်းရွေးချယ်မှုပန်ကရိယ necrosis ၏လက်တွေ့နှင့် pathomorphological ပုံစံနှင့်လူနာရဲ့အခြေအနေပြင်းထန်ခြင်းဖြင့်ဆုံးဖြတ်သည်။ ပန်ကရိယ necrosis ၏ aseptic သဘောသဘာဝနှင့်အတူ, မြုံ necrotic ထု၏ကူးစက်မှုမြင့်မားခြင်းနှင့် intraperitoneal သွေးထွက်၏ဖွံ့ဖြိုးတိုးတက်မှု, အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်းလမ်းကြောင်း၏ဖွံ့ဖြိုးတိုးတက်မှုကြောင့် laparotomic ကြားဝင်၏အသုံးပြုမှုကိုညွှန်ပြမထားပါ။ aseptic အဆင့်ပန်ကရိယရောင်ရမ်းခြင်းကာလအတွင်းလုပ်ဆောင်ခဲ့သော Laparotomic ခွဲစိတ်ကုသမှုကိုလုံးလုံးလျားလျားဖြောင့်မတ်သင့်သည်။ ၎င်းအတွက်ညွှန်းကိန်းများမှာ -

ဆက်လက်၍ ပြည့်စုံသောအထူးကြပ်မတ်စောင့်ရှောက်မှုနောက်ခံနှင့်အနိမ့်ဆုံးထိုးဖောက်ခွဲစိတ်ကုသမှုများအသုံးပြုမှုနောက်ခံရှိကိုယ်တွင်းအင်္ဂါများပျက်စီးခြင်းကိုထိန်းသိမ်းခြင်းသို့မဟုတ်တိုးတက်ခြင်း၊

ကျယ်ပြန့် retroperitoneal ကိုတွေ့ရှိရပါသည်,

အရေးပေါ်ခွဲစိတ်မှုလိုအပ်သည့် necrotic လုပ်ငန်းစဉ်သို့မဟုတ်အခြားခွဲစိတ်ကုသမှုဆိုင်ရာရောဂါကူးစက်ခံရသောသဘောသဘာဝကိုယုံကြည်စိတ်ချစွာဖယ်ထုတ်နိုင်ခြင်းမရှိခြင်း။

ကြိုတင်အထူးကြပ်မတ်စောင့်ရှောက်မှုမပါဘဲဝမ်းဗိုက်ကိုယ်တွင်းအင်္ဂါ၏အခြားအရေးပေါ်ရောဂါများနှင့်အတူ differential ကိုရောဂါလက္ခဏာတွေအတွက်အမှားအယွင်းများကြောင့်ရောဂါ၏ Pre- ကူးစက်ရောဂါအဆင့်အတွက်အင်ဇိုင်းတွေ peritonitis များအတွက်အရေးတကြီးခေါ်ဆောင်သွားပွင့်လင်းခွဲစိတ်ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှု, တစ် ဦး ကျိုးကြောင်းဆီလျော်ခြင်းနှင့်မှားကုထုံးအတိုင်းအတာဖြစ်ပါတယ်။ Ultrasound- ပဲ့ထိန်းထိုးဖေါက် - ဖျန်ကြားဝင်

ပစ်မှတ်ထားသောရောဂါရှာဖွေစစ်ဆေးခြင်း (ထိုးဖေါက်ခြင်းနှင့်ပြွန်) ကြားဝင်ဆောင်ရွက်ခြင်းသည်ပန်ကရိယ necrosis ခံစားနေရသောလူနာများအားကုသမှုအဆင့်အားလုံးတွင်ကျယ်ပြန့်သောသတင်းအချက်အလက်များကိုပေးရာတွင် ultrasound နည်းလမ်း၏ဘက်စုံကိုဆုံးဖြတ်သည်။ ပန်ကရိယရေနုတ်မြောင်းလုပ်ငန်းများကိုအသုံးပြုခြင်းသည်ပန်ကရိယ necrosis အားနည်းသောလူနာများကိုကုသရာတွင်ဖြစ်နိုင်ခြေအသစ်များကိုဖွင့်ပေးခဲ့သည်။ ပန်ကရိယ necrosis အတွက် ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်တွင်ထိုးဖောက် ၀ င်ရောက်စွက်ဖက်ခြင်းအတွက်လက္ခဏာများမှာဝမ်းဗိုက်အခေါင်းနှင့် retroperitoneal အာကာသအတွင်းအရည်အမြောက်အများဖွဲ့စည်းခြင်းဖြစ်သည်။ ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်ရှိရေနုတ်မြောင်းစစ်ဆင်ရေးကိုလုပ်ဆောင်ရန်အောက်ပါအခြေအနေများလိုအပ်သည်။ အခေါင်းပေါက်ကိုကောင်းမွန်စွာမြင်တွေ့နိုင်ခြင်း၊ ရေနုတ်မြောင်းအတွက်အန္တရာယ်ကင်းသောလမ်းကြောင်းတစ်ခုရှိနေခြင်းနှင့်ရှုပ်ထွေးမှုများအတွက်ခွဲစိတ်ကုသမှုဖြစ်နိုင်ချေတို့ဖြစ်သည်။ ပန်ကရိယအော်ဂဲနစ်အရည်များစုဆောင်းခြင်းအတွက် Percutaneous puncture ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုကိုပြုလုပ်ရန်နည်းလမ်းရွေးချယ်မှုတစ်ခုမှာဘေးကင်းလုံခြုံသောထိုးဖေါက်ခြင်းလမ်းကြောင်းနှင့်အခြားတစ်ဖက်တွင်ပါဝင်မှု၏အရွယ်အစား၊ ပုံသဏ္andာန်နှင့်သဘောသဘာဝအရဆုံးဖြတ်သည်။ လုံလောက်သော percutaneous ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများအတွက်အဓိကအခြေအနေတစ်ခု "ပဲ့တင်သံပြတင်းပေါက်" ၏ရှေ့မှောက်တွင်ဖြစ်သကဲ့သို့စဉ်းစား - အရာဝတ္ထုမှဘေးကင်းလုံခြုံ acoustic access ကို။ တွေ့ရှိရပါသည်၏မြေမျက်နှာသွင်ပြင်နှင့်ဒေသအလိုက်ပေါ်မူတည်သောအဆုပ်ကိုယ်တွင်းအင်္ဂါများနှင့်သွေးကြောသွေးလွှတ်ကြောများ၏နံရံအပြင်ဘက်တွင်, သေးငယ်တဲ့ omentum, အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်းနှင့်အစာအိမ် - splenic ရွတ်ဖြတ်သန်းလမ်းကြောင်းလမ်းကြောင်းမှပေးသည်။ ထိုးဖောက်ခြင်း - ယိုစီးဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများအတွက် Contraindications:

ပျက်စီးသောနေရာ၏အရည်အစိတ်အပိုင်းများမရှိခြင်း၊

•အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်း၏အင်္ဂါအစိတ်အပိုင်းများ၊ ဆီးလမ်းကြောင်း၊ သွေးကြောဖွဲ့စည်းမှုများ၊

သွေးခဲစနစ်၏ပြင်းထန်ရောဂါများ။

ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်တွင်ခွဲစိတ်ကုသမှုများပြုလုပ်မှုတွင်အပ်မထိုးသည့်ထိုးဖေါက်ခြင်းတစ်ခုပါ ၀ င်သည်။ ၎င်းမှာ (မြုံသော volumetric fluid ဖွဲ့စည်းမှုဖြင့်) သို့မဟုတ်၎င်းတို့၏ရေနုတ်မြောင်း (ရောဂါကူးစက်ခံထားရသော volumetric fluid ဖွဲ့စည်းမှု) တို့ပါ ၀ င်သည်။ ထိုးဖောက်ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများထိရောက်မှုမရှိခြင်းကြောင့်သူတို့သည်ရိုးရာရေနုတ်မြောင်းလုပ်ငန်းများကိုအသုံးပြုကြသည်။ ရေနုတ်မြောင်းသည်ပါဝင်မှုများလုံလောက်စွာစီးဆင်းခြင်း၊ အခေါင်း၏မျက်နှာပြင်နှင့်အရေပြားပေါ်ရှိပြွန်ကိုကောင်းမွန်စွာတပ်ဆင်ခြင်း၊ ရေနုတ်မြောင်းစနစ်ကိုရိုးရှင်းစွာတပ်ဆင်ခြင်း၊ ဖယ်ရှားခြင်းနှင့်ထိန်းသိမ်းခြင်းတို့ကိုသေချာစေသင့်သည်။

ရှေးရိုးစွဲကုသမှု

စူးရှသောပန်ကရိယရောဂါကိုအခြေခံရှေးရိုးစွဲကုသမှုတွင်ပါဝင်သည် -

• ပန်ကရိယ, အစာအိမ်နှင့် duodenum ၏လျှို့ဝှက်ချက်ဖိနှိပ်မှု,
• hypovolemia, ရေ -trololyte နှင့်ဇီဝဖြစ်စဉ်ဆိုင်ရာမမှန်များ၏ဖျက်သိမ်းရေး,
• အင်ဇိုင်းများလုပ်ဆောင်မှုလျော့ကျခြင်း၊
• အသည်းနှင့်ပန်ကရိယနည်းလမ်းများတွင်သွေးတိုးရောဂါကိုဖယ်ရှားပေးသည်။
• သွေး၏ rheological ဂုဏ်သတ္တိများတိုးတက်မှုနှင့် microcirculatory မမှန်အနည်းဆုံး,
• အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်းပျက်ကွက်ခြင်း၏ကာကွယ်တားဆီးရေးနှင့်ကုသမှု,
• မိလ္လာကန်ရောဂါများကာကွယ်တားဆီးရေးနှင့်ကုသမှု,
• cardiotonizing နှင့်အသက်ရှူလမ်းကြောင်းဆိုင်ရာကုထုံးတို့ဖြင့်လူနာ၏ခန္ဓာကိုယ်အတွင်းရှိအောက်စီဂျင်သယ်ဆောင်ရန်အကောင်းဆုံးဖြစ်သည်။
• နာကျင်မှု၏ကယ်ဆယ်ရေး။

ကုသမှုသည်ရေနှင့်အီလက်ထရွန်ပမာဏမျှတမှုကိုပြုပြင်ခြင်းနှင့်စတင်သည်။ ၎င်းသည် isotonic solution များနှင့် hypokalemia နှင့်ပိုတက်စီယမ်ကလိုရိုက်ကြိုတင်ပြင်ဆင်မှုများအပါအ ၀ င်ဖြစ်သည်။ detoxify နိုင်ရန်အတွက်အတင်းအကျပ် Diuresis ၏စစ်အစိုးရအတွက်ပြုတ်ရည်ကုထုံးထုတ်ယူပါ။ ပန်ကရိယ necrosis ဖြစ်လျှင်သွေး၏ပလာစမာအစိတ်အပိုင်းဆုံးရှုံးမှုကြောင့်ဘီစီစီဓာတ်ချို့တဲ့မှုကြောင့်မိခင်ပရိုတင်းများ (အသစ်စက်စက်အေးစက်နေသောပလာစမာ၊ လူ့အယ်လ်ဗျူမင်၏ကြိုတင်ပြင်ဆင်မှုများ) ကိုမိတ်ဆက်ပေးရန်လိုအပ်သည်။ ပြန့်ပွားမီဒီယာတစ်ခုလုံလောက်သောအသံအတိုးအကျယ်များအတွက်စံနှုန်း BCC ၏ပုံမှန်အဆင့်ကို, hematocrit, CVP ၏ပုံမှန်ဖြစ်ပါတယ်။ သွေး၏ microcirculation နှင့် rheological ဂုဏ်သတ္တိများ၏ပွနျလညျထူထောငျ pentoxifylline နှင့်အတူ dextran ၏ချိန်းဆိုမှုအားဖြင့်အောင်မြင်သည်။

တစ်ပြိုင်တည်းမှာပင်ပန်ကရိယ၏လုပ်ဆောင်မှုကိုဖိနှိပ်ရန် ရည်ရွယ်၍ ကုသမှုကိုပြုလုပ်သည်။ ၎င်းသည်အဓိကအားဖြင့်ဇီဝကမ္မအနားယူခြင်းကို ၅ ရက်ကြာတင်းကျပ်စွာကန့်သတ်ခြင်းဖြင့်ရရှိသည်။ ပန်ကရိယလျှို့ဝှက်ချက်ကိုထိရောက်စွာလျှော့ချခြင်းသည်အစာအိမ်ပါဝင်သောအရာများကိုအစာအိမ်အူလမ်းကြောင်းနှင့်ရေအေး (အစာအိမ်ရောဂါဖြစ်သည့်အစာအိမ်တွင်းမှတစ်ဆင့်) မှ ဖြတ်၍ ရရှိသည်။ အစာအိမ်အတွင်းရှိအချဉ်ဓာတ်ကိုလျှော့ချရန်၊ alkaline များသောက်ခြင်း၊ ပရိုတွန် pump pump inhibitors (omeprazole) ကိုသတ်မှတ်သည်။ gastropancreatoduodenal ဇုန်၏အတွင်းပိုင်းလုပ်ဆောင်မှုကိုနှိမ်နင်းရန် somatostatin ၏ဒြပ်စင်ဆိုင်ရာ analogue ကိုအသုံးပြုသည်။ octreotide သည်တစ်နေ့လျှင် ၃၀၀-၆၀၀ mcg ဆေးသုံးနှုန်းဖြင့်အရေပြားအောက်သွေးကြောသို့မဟုတ်သွေးကြောသွင်းအုပ်ချုပ်မှုဖြစ်သည်။ ဤသည်မူးယစ်ဆေးဝါးပန်ကရိယ, အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်း၏ basal နှင့်လှုံ့ဆော်ထုတ်လွှတ်တစ်ခု inhibitor ဖြစ်ပါတယ်။ ကုထုံး၏ကြာချိန်သည် ၅ ရက်မှ ၇ ရက်အထိဖြစ်ပြီး ၄ င်းသည်တက်ကြွသော hyperenzymemia ၏ကြာချိန်နှင့်ကိုက်ညီသည်။

ပန်ကရိယ necrosis နှင့်အတူ, စနစ်တကျ detoxification ၏ရည်ရွယ်ချက်အဘို့, က ultrafiltration, plasmapheresis: extracorporeal နည်းလမ်းများအသုံးပြုရန်အကြံပြုလိုတယ်။

ပန်ကရိယဖြစ်ပွားမှုကူးစက်ခြင်း၏ဆင်ခြင်တုံတရားဆိုင်ရာပacterိဇီဝဆေးနှင့်ပတ်သက်သောရောဂါလက္ခဏာများနှင့်ကုထုံးကို ဦး ဆောင်ခြင်းသည်ရောဂါဖြစ်ပွားစေသောအရေးပါမှုဖြစ်သည်။ Interstitial (edematous ပုံစံ) ပန်ကရိယနှင့်အတူ, antibacterial prophylaxis ညွှန်ပြမထားပါ။ ပန်ကရိယ necrosis ၏ရောဂါရှာဖွေတွေ့ရှိမှုသည် etiologically သိသာထင်ရှားသောရောဂါဖြစ်ပွားစေသောဆွေမျိုးများနှင့်သက်ဆိုင်သည့်အတိုင်းအတာတစ်ခုနှင့်အတူဘေးဒဏ်သင့်anရိယာ၌ထိရောက်သောဘက်တီးရီးယားပိုးအာရုံစူးစိုက်မှုကိုဖန်တီးကြောင်း antibacterial မူးယစ်ဆေးဝါးများချိန်းလိုအပ်သည်။ prophylactic နှင့်ကုထုံးအတွက်အသုံးပြုရန်ရွေးချယ်ထားသောဆေးများမှာ metronidazole နှင့် metronidazole တို့ပေါင်းစပ်ထားသော fluoroquinolones နှင့်အတူ carbapenems၊ 3rd နှင့် 4th မျိုးဆက် cephalosporins တို့ဖြစ်သည်။

ဇီဝြဖစ်ပျက်မှုဆိုင်ရာရောဂါလက္ခဏာများ၊ hypermetabolic တုံ့ပြန်မှုများဖြစ်ပေါ်လာလျှင်အပြည့်အဝ parenteral အာဟာရ (ဂလူးကို့စ်၊ အမိုင်နိုအက်ဆစ်များဖြေရှင်းနည်းများ) ကိုသတ်မှတ်သည်။ ပန်ကရိယ necrosis နှင့်အတူလူနာအတွက်အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်း၏ function ကိုပြန်လည်ထူထောင်သောအခါ, enditzopically သို့မဟုတ်ခွဲစိတ်ကုသမှုအတွင်း Treitz ရွတ်မှအကွာအဝေးတပ်ဆင်ထားတဲ့ nasojunal စုံစမ်းစစ်ဆေးမှတဆင့်ထွက်သယ်ဆောင်သော, အစာအာဟာရ (အာဟာရရောနှော) ကိုညွှန်ကြားဖို့အကြံပြုလိုတယ်။

ခွဲစိတ်မှုအတွက်လက္ခဏာများ

ခွဲစိတ်ကုသမှုအတွက်ပကတိအရိပ်အမြွက်ပြထားသောရောဂါလက္ခဏာများမှာခွဲစိတ်မှုအတွက်ဖြစ်သည် (အဖြစ်များသောရောဂါကူးစက်ခံရသည့်ပန်ကရိယ necrosis, ပန်ကရိယဖြစ်ပွားမှုအိုင်းနာ, ရောဂါကူးစက်ခံရသောအရည်ဖွဲ့စည်းခြင်း, retroperitoneal necrotic phlegmon, purulent peritonitis, ရောဂါကူးစက် pseudocyst) ။ ရောဂါ၏မိလ္လာကန်အဆင့်တွင်, ခွဲစိတ်ကုသမှုဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုနည်းလမ်းရွေးချယ်မှုပန်ကရိယ necrosis ၏လက်တွေ့နှင့် pathomorphological ပုံစံနှင့်လူနာရဲ့အခြေအနေပြင်းထန်ခြင်းဖြင့်ဆုံးဖြတ်သည်။ ပန်ကရိယ necrosis ၏ aseptic သဘောသဘာဝနှင့်အတူ, မြုံ necrotic ထု၏ကူးစက်မှုမြင့်မားခြင်းနှင့် intraperitoneal သွေးထွက်၏ဖွံ့ဖြိုးတိုးတက်မှု, အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်းလမ်းကြောင်း၏ဖွံ့ဖြိုးတိုးတက်မှုကြောင့် laparotomic ကြားဝင်၏အသုံးပြုမှုကိုညွှန်ပြမထားပါ။

ပန်ကရိယ necrosis ၏မြုံပုံစံများ - အဓိကအားဖြင့်အနည်းဆုံးထိုးဖောက်နိုင်သောခွဲစိတ်ကုသမှုနည်းစနစ်များကိုအသုံးပြုရန်ညွှန်းကိန်း - retroporitoneal အာကာသအတွင်းစူးရှသောအရည်ဖွဲ့စည်းမှုစဉ်အတွင်းအင်ဇိုင်းပြုသည့် peritonitis နှင့် / သို့မဟုတ် percutaneous puncture (drainage) ၏ရှေ့မှောက်တွင်ဝမ်းဗိုက်လိုင်၏ laparoscopic debridement နှင့် drainage ထိုးဖောက်ခြင်း (ရေနုတ်မြောင်း) ကိုအသုံးပြုရန်ညွှန်ပြခြင်း။ သားမြုံပန်ကရိယ necrosis နှင့်အတူလူနာအတွက်ဆောင်ရွက် laparotomic access ကိုအားဖြင့်ခွဲစိတ်ကုသမှု, အမြဲတမ်းလိုအပ်သောအတိုင်းအတာဖြစ်နှင့် "စိတ်ပျက်အားငယ်စစ်ဆင်ရေး" ကိုရည်ညွှန်းသည်။

aseptic အဆင့်ပန်ကရိယရောင်ရမ်းခြင်းကာလအတွင်းလုပ်ဆောင်ခဲ့သော Laparotomic ခွဲစိတ်ကုသမှုကိုလုံးလုံးလျားလျားဖြောင့်မတ်သင့်သည်။
၎င်းအတွက်ညွှန်းကိန်းများမှာ -

• ဆက်လက်၍ ပြည့်စုံသောအထူးကြပ်မတ်စောင့်ရှောက်မှုနောက်ခံနှင့်အနိမ့်ဆုံးထိုးဖောက်ခွဲစိတ်ကုသမှုများအသုံးပြုမှုနောက်ခံရှိကိုယ်တွင်းအင်္ဂါများပျက်စီးခြင်းကိုထိန်းသိမ်းခြင်းသို့မဟုတ်တိုးတက်ခြင်း၊
• ကျယ်ပြန့် retroperitoneal ကိုတွေ့ရှိရပါသည်,
• အရေးပေါ်ခွဲစိတ်မှုလိုအပ်သည့် necrotic လုပ်ငန်းစဉ်သို့မဟုတ်အခြားခွဲစိတ်ကုသမှုဆိုင်ရာရောဂါကူးစက်ခံရသောသဘောသဘာဝကိုယုံကြည်စိတ်ချစွာဖယ်ထုတ်နိုင်ခြင်းမရှိခြင်း။

ကြိုတင်အထူးကြပ်မတ်စောင့်ရှောက်မှုမပါဘဲဝမ်းဗိုက်ကိုယ်တွင်းအင်္ဂါ၏အခြားအရေးပေါ်ရောဂါများနှင့်အတူ differential ကိုရောဂါလက္ခဏာတွေအတွက်အမှားအယွင်းများကြောင့်ရောဂါ၏ Pre- ကူးစက်ရောဂါအဆင့်အတွက်အင်ဇိုင်းတွေ peritonitis များအတွက်အရေးတကြီးခေါ်ဆောင်သွားပွင့်လင်းခွဲစိတ်ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှု, တစ် ဦး ကျိုးကြောင်းဆီလျော်ခြင်းနှင့်မှားကုထုံးအတိုင်းအတာဖြစ်ပါတယ်။

Ultrasound- ပဲ့ထိန်းထိုးဖေါက် - ဖျန်ကြားဝင်

ပစ်မှတ်ထားသောရောဂါရှာဖွေစစ်ဆေးခြင်း (ထိုးဖေါက်ခြင်းနှင့်ပြွန်) ကြားဝင်ဆောင်ရွက်ခြင်းသည်ပန်ကရိယ necrosis ခံစားနေရသောလူနာများအားကုသမှုအဆင့်အားလုံးတွင်ကျယ်ပြန့်သောသတင်းအချက်အလက်များကိုပေးရာတွင် ultrasound နည်းလမ်း၏ဘက်စုံကိုဆုံးဖြတ်သည်။ ပန်ကရိယရေနုတ်မြောင်းလုပ်ငန်းများကိုအသုံးပြုခြင်းသည်ပန်ကရိယ necrosis အားနည်းသောလူနာများကိုကုသရာတွင်ဖြစ်နိုင်ခြေအသစ်များကိုဖွင့်ပေးခဲ့သည်။

ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်ရှိထိုးဖောက်ခြင်းမှယိုစီးခြင်းသည်ရောဂါရှာဖွေခြင်းနှင့်ကုထုံးဆိုင်ရာလုပ်ငန်းများကိုဆောင်ရွက်သည်။ ရောဂါရှာဖွေရေး ပန်ကရိယ necrosis ၏ aseptic သို့မဟုတ်ကူးစက်ဇာတ်ကောင်အကောင်းဆုံးကွဲပြားခြားနားမှုခွင့်ပြုထားတဲ့ဘက်တီးရီးယား, cytological နှင့်ဇီဝဓါတုဗေဒလေ့လာမှုများအတွက်ပစ္စည်းရရှိရန်ဖြစ်ပါသည်။ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ရောဂါသည်ရောဂါကူးစက်မှုလက္ခဏာများတွေ့ရှိပါကရောဂါဗေဒဖွဲ့စည်းမှုနှင့်ပြန်လည်ထူထောင်ရေးများပါ ၀ င်သည့်အရာများကိုရွှေ့ပြောင်းပေးရန်ဖြစ်သည်။

ပန်ကရိယ necrosis အတွက် ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်တွင်ထိုးဖောက် ၀ င်ရောက်စွက်ဖက်ခြင်းအတွက်လက္ခဏာများမှာဝမ်းဗိုက်အခေါင်းနှင့် retroperitoneal အာကာသအတွင်းအရည်အမြောက်အများဖွဲ့စည်းခြင်းဖြစ်သည်။

ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်ရှိရေနုတ်မြောင်းစစ်ဆင်ရေးကိုလုပ်ဆောင်ရန်အောက်ပါအခြေအနေများလိုအပ်သည်။ အခေါင်းပေါက်ကိုကောင်းမွန်စွာမြင်တွေ့နိုင်ခြင်း၊ ရေနုတ်မြောင်းအတွက်အန္တရာယ်ကင်းသောလမ်းကြောင်းတစ်ခုရှိနေခြင်းနှင့်ရှုပ်ထွေးမှုများအတွက်ခွဲစိတ်ကုသမှုဖြစ်နိုင်ချေတို့ဖြစ်သည်။ ပန်ကရိယအော်ဂဲနစ်အရည်များစုဆောင်းခြင်းအတွက် Percutaneous puncture ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုကိုပြုလုပ်ရန်နည်းလမ်းရွေးချယ်မှုတစ်ခုမှာဘေးကင်းလုံခြုံသောထိုးဖေါက်ခြင်းလမ်းကြောင်းနှင့်အခြားတစ်ဖက်တွင်ပါဝင်မှု၏အရွယ်အစား၊ ပုံသဏ္andာန်နှင့်သဘောသဘာဝအရဆုံးဖြတ်သည်။ လုံလောက်သော percutaneous ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများအတွက်အဓိကအခြေအနေတစ်ခု "ပဲ့တင်သံပြတင်းပေါက်" ၏ရှေ့မှောက်တွင်ဖြစ်သကဲ့သို့စဉ်းစား - အရာဝတ္ထုမှဘေးကင်းလုံခြုံ acoustic access ကို။ တွေ့ရှိရပါသည်၏မြေမျက်နှာသွင်ပြင်နှင့်ဒေသအလိုက်ပေါ်မူတည်သောအဆုပ်ကိုယ်တွင်းအင်္ဂါများနှင့်သွေးကြောသွေးလွှတ်ကြောများ၏နံရံအပြင်ဘက်တွင်, သေးငယ်တဲ့ omentum, အစာအိမ်နဲ့အူလမ်းကြောင်းနှင့်အစာအိမ် - splenic ရွတ်ဖြတ်သန်းလမ်းကြောင်းလမ်းကြောင်းမှပေးသည်။

ထိုးဖောက်ခြင်း - ယိုစီးဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများအတွက် Contraindications:

• ပျက်စီးသောနေရာ၏အရည်အစိတ်အပိုင်းများမရှိခြင်း၊
• •အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်း၏အင်္ဂါအစိတ်အပိုင်းများ၊ ဆီးလမ်းကြောင်း၊ သွေးကြောဖွဲ့စည်းမှုများ၊
• သွေးခဲစနစ်၏ပြင်းထန်ရောဂါများ။

ultrasound ထိန်းချုပ်မှုအောက်တွင်ခွဲစိတ်ကုသမှုများပြုလုပ်မှုတွင်အပ်မထိုးသည့်ထိုးဖေါက်ခြင်းတစ်ခုပါ ၀ င်သည်။ ၎င်းမှာ (မြုံသော volumetric fluid ဖွဲ့စည်းမှုဖြင့်) သို့မဟုတ်၎င်းတို့၏ရေနုတ်မြောင်း (ရောဂါကူးစက်ခံထားရသော volumetric fluid ဖွဲ့စည်းမှု) တို့ပါ ၀ င်သည်။ ထိုးဖောက်ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများထိရောက်မှုမရှိခြင်းကြောင့်သူတို့သည်ရိုးရာရေနုတ်မြောင်းလုပ်ငန်းများကိုအသုံးပြုကြသည်။ ရေနုတ်မြောင်းသည်ပါဝင်မှုများလုံလောက်စွာစီးဆင်းခြင်း၊ အခေါင်း၏မျက်နှာပြင်နှင့်အရေပြားပေါ်ရှိပြွန်ကိုကောင်းမွန်စွာတပ်ဆင်ခြင်း၊ ရေနုတ်မြောင်းစနစ်ကိုရိုးရှင်းစွာတပ်ဆင်ခြင်း၊ ဖယ်ရှားခြင်းနှင့်ထိန်းသိမ်းခြင်းတို့ကိုသေချာစေသင့်သည်။

ပန်ကရိယ necrosis အတွက် purulent necrotic foci ၏ထိရောက် percutaneous ရေနုတ်မြောင်းများအတွက်အဓိကအကြောင်းပြချက်အပိုဆောင်းရေနုတ်မြောင်းများတပ်ဆင်ရန်လိုအပ်သည်သို့မဟုတ်ပိုကြီးတဲ့အချင်းရေနုတ်မြောင်းနှင့်အတူအစားထိုးလိုအပ်သည်သေးငယ်တဲ့အချင်းရေနုတ်မြောင်းစနစ်များ, ၏နောက်ခံဆန့်ကျင်အကြီးစား sequestration ။ ထိုကဲ့သို့သောအခြေအနေမျိုးတွင်ပထမတစ်ခုအနေဖြင့်မှန် CT ၏ရလဒ်များအားဖြင့် ဦး ဆောင်သင့်သည်။ ၎င်းသည်တစ်သျှူးနှင့်ဓာတ်သတ္တုပျက်စီးမှုများ၏ retroproitoneal ပျက်စီးခြင်းအချိုးအစားကိုလူနာ၏အခြေအနေနှင့်ပြင်းထန်မှု၏ပြင်းထန်မှုနှင့်စနစ်တကျပြင်းထန်သောတုံ့ပြန်မှုကိုလမ်းညွှန်သင့်သည်။ ပန်ကရိယ necrosis နှင့်အတူလူနာအတွက်မျိုးစုံကိုယ်တွင်းကလီစာတွေကိုကမောက်ကမဖြစ်မှု, လူနာရဲ့အခြေအနေတိုးတက်မှု, ရောင်ရမ်းတုံ့ပြန်မှု၏လက်တွေ့နှင့်ဓာတ်ခွဲခန်းလက္ခဏာတွေ၏ဆုတ်ယုတ်အတွက်, ကန့်သတ်ပန်ကရိယ necrosis ၏နောက်ခံဆန့်ကျင်ပျက်စီးခြင်း site ၏ percutaneous သန့်ရှင်းရေးအပြီးတွင် 3 ရက်အတွင်းရှင်းရှင်းလင်းလင်းမြင်နိုင်လိုင်နှင့်အနာရောဂါများအတွက်အများအပြားရေနုတ်မြောင်းကို install လုပ်ဖို့အသုံးပြု။ ခွဲစိတ်ပြီးသောကာလတွင်ပျက်စီးခြင်းဇုန်များကိုပိုးသတ်ဆေးဖြေရှင်းနည်းများဖြင့်စီးဆင်းမှု (သို့မဟုတ်အပိုင်းအစငယ်များ) ကိုသေချာစေရန်လိုအပ်သည်။

ပန်ကရိယအဆုတ်အအေးဓာတ်၏ဖွဲ့စည်းမှုကိုပန်ကရိယ necrosis နှင့်အတူလူနာအတွက် ultrasound ၏ထိန်းချုပ်မှုအောက်တွင်ဖျော်ဖြေ, ပန်ကရိယogenicအရည်ဖွဲ့စည်းခြင်း၏ရေစွမ်းရည်, ပျက်စီးခြင်း site ကိုအတွက်မျိုးစုံကိုယ်တွင်းကလီစာတွေကိုပျက်ကွက်ဆက်လက်သို့မဟုတ်တိုးတက်နေသော, သိသိသာသာစနစ်တကျရောင်ရမ်းတုံ့ပြန်မှု၏ Syndromes အားဖြင့်ညွှန်ပြနေသည်။

ပျံ့နှံ့ကူးစက်ခံပန်ကရိယ necrosis ၏အခြေအနေများတွင်, ultrasound နှင့်မှန် CT ၏ရလဒ်များအရတွေ့ရှိရပါသည်၏ necrotic အစိတ်အပိုင်းသည်၎င်း၏အရည်ဒြပ်စင်ကျော်သိသိသာသာကျော်လွှား (သို့မဟုတ်အဆုံးစွန်သော percutaneous ရေနုတ်မြောင်း၏အချို့သောအဆင့်မှာမရှိခြင်း) နှင့်လူနာရဲ့အခြေအနေ၏အဓိကကျသောပြင်းထန်မှု, အရေပြားအောက်ဆုံးအရေပြား၏အသုံးပြုမှုကိုကျော်လွန်တွေ့ရှိရသောအခါ လက်တွေ့ကျရေနုတ်မြောင်းနည်းလမ်းများ။

အနည်းဆုံးထိုးဖောက်ခွဲစိတ်ကုသမှုများသည်အထူးသဖြင့်ထပ်ခါတလဲလဲဖျက်သိမ်းခြင်းလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများအပြီး၊ laparotomic စစ်ဆင်ရေးပြီးနောက်အကြိမ်ပေါင်းများစွာကန့်သတ် volumetric အရည်ဖွဲ့စည်းမှု၏ထင်ရှားသောအားသာချက်များရှိသည်။ အချိန်ကြာမြင့်စွာနှင့်ကျယ်ပြန့်စွာဆက်တိုက်သွယ်တန်းရန်စဉ်းစားသောအခါအရေပြားတစ်လျှောက်ရေနုတ်မြောင်းများကိုပန်ကရိယ necrosis ၏ပုံစံများကိုအဓိကကုသရန်နည်းလမ်းအဖြစ် အသုံးပြု၍ မရပါ။ ထိုကဲ့သို့သောအခြေအနေများတွင်ကုထုံးဆိုင်ရာအကျိုးသက်ရောက်မှုတစ်ခုရရှိရန်အတွက် laparotomy ဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုကိုအားကိုးသင့်သည်။

ဗီဒီယိုကိုကြည့်ပါ: Cowboys vs. Bears Week 14 Highlights. NFL 2019 (မေ 2024).